1、本人及家属近21天有无境外旅居史（对应方框内划“√”）

□无；  □有：（国家，回国交通方式）

2、本人及家属近21天有无境外归国人员（归国未满21天）的密切接触史

□无；□有：[接触后是否完成核酸检测□是（结果：□阴性，□阳性）；□否]

3、本人及家属近21天有无新冠病毒肺炎疫情风险等级为中高风险地区的旅居史

□无；  □有：[城市，是否完成

核酸检测□是（结果：□阴性，□阳性）；□否]

4、本人及家属既往是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者

 □否；□是： 出院日期：    年    月   日  

5、本人及家属近14天有无密切接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者

□无  □有：[接触地点           ；

有无解除隔离告知书□无  □有；核酸检测结果：未做□、阴性□、阳性□]

6、本人及家属近14天有无发热、咳嗽等可疑症状

□无  ￡有：[是否在正规医院就诊；①￡是，疾病诊断名称：           ，￡未就诊；②核酸检测结果：未做□、阴性□、阳性□]

7、本人及家属电子健康码颜色

□均为绿色□本人或家属出现黄码□本人或家属出现红码

本人承诺以上内容均属实。

                                                  签名：

                                                  年   月   日