姓名： 报考岗位：
身份证号码： 联系电话：
1．您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。
有( ) 没有( )
2．您或您的家属14天内是否有高、中风险地区地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。
有( ) 没有( )
3．您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。
有( ) 没有( )
4．您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。
有( ) 没有( )
5．您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。
有( ) 没有( )
6．您或您的家属是否由外地或境外返回长沙不足21天。
有( ) 没有( )
如果有，注明返回日期________和出发地_________。
我保证，上述内容属实，本人签名确认：
填写日期： 年 月 日
注意事项：
此问卷请考生在网络报名时如实填写、手写签名后再上传。
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